Hilfsmittel oder Therapie abgelehnt?

Das kennen sicher viele Menschen mit chronischen Erkrankungen, Behinderungen oder Therapiebedarf: Das dringend benötigte Hilfsmittel oder eine Rehabilitationsmaßnahme werden von der gesetzlichen Krankenkasse abgelehnt. Neben dem Ärger über eine solche Entscheidung ist bei vielen Versicherten auch guter Rat teuer. Wir erläutern, wie Sie sich am besten gegen eine Ablehnung Ihrer Krankenkasse wehren können.

Um die Situation insgesamt zu verstehen, sollte man wissen, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen als Körperschaften des öffentlichen Rechts gelten und damit fast den Status einer Behörde haben. So erklärt sich auch, dass eine gesetzliche Krankenkasse ihre Entscheidungen den einzelnen Mitgliedern mit einem Bescheid mitteilt.

Der Antrag ist gestellt - was passiert jetzt?

Die gesetzlichen Krankenversicherer müssen sich grundsätzlich an zugesicherte Bearbeitungszeiten halten und können ihre Entscheidung nicht bis zum „Sankt Nimmerleinstag“ hinausschieben. Das Patientenrechtegesetz schreibt vor, dass die Bearbeitung eines Antrags drei Wochen nach dessen Eingang bei der Krankenkasse abgeschlossen sein muss. Nur wenn ein erweiterter Personenkreis (z. B. der Medizinische Dienst der Krankenkassen) in das Verfahren eingebunden werden muss, darf die Bearbeitungsdauer auch bis zu fünf Wochen betragen. Sofern diese Zeiträume nicht von der Krankenkasse eingehalten werden können, muss diese ihrem Versicherten die Gründe für die Verzögerung mitteilen. Ohne eine solche Begründung hat ein Patient nach dem o. g. Fristablauf das Recht, sich die beantragte Leistung selbst zu beschaffen und sie sich von seiner Krankenkasse erstatten zu lassen. Wenn ein Versicherter von diesem Recht Gebrauch machen will, muss er das allerdings vorab seiner Krankenkasse mitteilen und ihr für die Bearbeitung eine angemessene Frist einräumen.

Wenn die Krankenkasse einen Antrag abgelehnt hat, kann der Versicherte schriftlich Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss bei seiner gesetzlichen Krankenversicherung einen Monat (nicht vier Wochen!) nach der Zustellung des ablehnenden Bescheids eingegangen sein. Wichtig: Sollte der Bescheid keine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten, beträgt die Widerspruchsfrist ein Jahr nach dem Zeitpunkt der Zustellung! Um die Einhaltung der Widerspruchsfrist nachweisen zu können, sollte der Widerspruch entweder per Einschreiben mit Rückschein oder per Telefax verschickt oder persönlich bei der Krankenkasse abgegeben werden. Im letzten Fall darf nicht vergessen werden, dass von dort der Empfang quittiert wird. Es ist auch möglich, den Widerspruch mündlich zur Niederschrift bei der Krankasse vorzutragen.
Es gibt zwar keine Verpflichtung, einen Widerspruch zu begründen, die Erfolgsaussichten sind jedoch deutlich höher, wenn der Bedarf für ein Heilmittel, Hilfsmittel oder eine Rehabilitationsmaßnahme ausführlich begründet wird. Es ist sehr hilfreich, wenn die eigene Darstellung von einem Facharzt schriftlich unterstützt wird. Damit die Entscheidung der Krankenkasse nachvollzogen und die Begründung für den Widerspruch darauf bezogen werden kann, sollten Versicherte auf jeden Fall von ihrem Recht auf Akteneinsicht Gebrauch machen (§ 25 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch). Nur auf diese Weise wird eine Chancengleichheit zwischen einem Antragsteller und seiner Krankenkasse hergestellt. Sollte es nicht möglich sein, innerhalb der Widerspruchsfrist eine stichhaltige Begründung zu formulieren, dann genügt es, wenn zunächst nur der Widerspruch selbst fristgerecht eingelegt wird. Im Text sollte jedoch immer darauf hingewiesen werden, dass eine Begründung innerhalb eines angemessenen Zeitraums (ca. vier Wochen) nachgereicht wird.

Ein bisschen Diplomatie schadet nicht

Wer glaubt, er müsste gegenüber einem Sachbearbeiter seiner Krankenkasse verbal „auf den Tisch hauen“, um Erfolg zu haben, irrt. Mit so einem Verhalten wird in der Regel mehr Porzellan zerschlagen, als einem Antragsteller lieb sein kann. In vielen Fällen hilft es, den zuständigen Bearbeiter telefonisch oder persönlich anzusprechen und die Probleme und Schwierigkeiten mündlich vorzutragen. Dabei sollten Versicherte immer darauf achten, dass es zu einer Lösung kommt, die für beide Seiten akzeptabel ist. Ein freundlicher, aber sachlicher Umgangston sollte dabei selbstverständlich sein.

Der Widerspruch wurde zurückgewiesen - wie geht es weiter?

Der Antragsteller erhält nun einen Widerspruchsbescheid. Im günstigen Fall bekommt der Versicherte nun einen Abhilfebescheid, mit dem die beantragten Leistungen bewilligt werden. Wenn jedoch auch der Widerspruch zurückgewiesen und damit die beantragte Leistung erneut abgelehnt wird, bleibt einem Versicherten nur noch der Gang vor das zuständige Sozialgericht. Um hier eine Klage einzureichen, hat er einen Monat nach der Zustellung des Widerspruchsbescheids Zeit. In den meisten Fällen sollte zu diesem Zeitpunkt ein Fachanwalt für Sozialrecht eingeschaltet werden. Auch der Sozialverband VdK Deutschland (www.vdk.de) und der Sozialverband Deutschland (www.sovd.de) stehen ihren Mitgliedern hilfreich zur Seite: Ihre Fachleute helfen nicht nur schon bei der Antragstellung, sondern können auch einschätzen, ob ein Widerspruch oder eine Klage Aussicht auf Erfolg hat. 
Das zuständige Sozialgericht wird in der Rechtsbehelfsbelehrung des Widerspruchsbescheids genannt. In der Regel befindet es sich in der Nähe des Wohnorts. Für die Klage gelten die gleichen formalen Regeln wie für einen Widerspruch. Auch die Klage kann mündlich zur Niederschrift in der Geschäftsstelle des Sozialgerichts eingelegt werden.

Klage vor dem Sozialgericht?

Es gibt drei Personengruppen, die bei einer Klage vor dem Sozialgericht keine Gerichtskosten zahlen müssen: behinderte Menschen, Versicherte und Leistungsempfänger (d. h. Empfänger von Arbeitslosengeld oder –hilfe, Teilarbeitslosengeld, Eingliederungshilfe, Altersübergangsgeld und Unterhaltsgeld gem. Arbeitsförderungsgesetz). 
Da es hier um eine Ablehnung einer Krankenversicherung gegenüber einem Versicherten geht, fallen also keine Gerichtskosten an. Diese Regelung gilt für alle drei Instanzen (Klage, Berufung, Revision) und auch dann, wenn der Gerichtsprozess verloren wird. Auch die Kosten, die für vom Gericht beauftragte Gutachten entstehen, muss der Kläger nicht bezahlen.

Wird jedoch auf Wunsch des Klägers gem. § 109 Sozialgerichtsgesetz ein von ihm zu benennender Gutachter bestellt, muss an das Gericht ein Kostenvorschuss bezahlt werden. Das Gericht legt später fest, ob die Gutachterkosten vom Kläger oder aus der Staatskasse beglichen werden.
Ein Anwaltszwang besteht erst in der letzten Instanz, der Revision vor dem Bundessozialgericht. Bis dahin ist es rechtlich möglich, dass sich Kläger selbst vertreten. Ob das in der Praxis sinnvoll ist, muss jeder Kläger selbst entscheiden. Zulässig ist dort jedoch auch, dass sich die Kläger durch Angestellte von Gewerkschaften oder Sozialverbänden vertreten lassen, die über die Befähigung zum Richteramt verfügen. Dies ist für deren Mitglieder ein erheblicher Kostenvorteil.
Eine weitere Ausnahme vom Prinzip der Kostenfreiheit wird gemacht, wenn der Kläger den Prozess nachlässig oder rechtsmissbräuchlich führt. Verschuldet er beispielsweise eine Verlegung eines Gerichtstermins, werden ihm die Kosten hierfür auferlegt. Auch wenn z. B. eine Klage offensichtlich nicht geführt wird, um eigene Rechte durchzusetzen, sondern nur den Zweck verfolgt, dem Prozessgegner zu schaden, können die Verfahrenskosten nach einer gerichtlichen Ankündigung dem Kläger zugesprochen werden.